contact@besiur.com
+34 943 33 24 40
Besiur
Inicio
Nosotros
Servicios
FAQs
Contacto
Formulario
Rellena este formulario para aplicar a la obtención de tu poliza de seguro
Datos Personales
Nombre
Apellidos
NIF
Sexo
Selecciona tu Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento
País de nacimiento
Selecciona tu País de nacimiento
España
Ecuador
Nacionalidad
Selecciona tu Nacionalidad
Española
Ecuatoriana
Profesión
Datos Sanitarios
Altura
cm
Peso
kg
Presión arterial mínima
Presión arterial máxima
Estado de salud
Selecciona tu Estado de salud
Bueno
Regular
Malo
¿Padece actualmente o ha padecido alguna enfermedad o afección?
Si
No
¿Ha sufrido alguna hospitalización o intervención quirúrgica?
Si
No
¿Ha ingresado alguna vez en un hospital, clínica, sanatorio, casa de salud o balneario?
Si
No
¿Ha sufrido algún accidente?
Si
No
¿Está tomando alguna medicación prescrita o no por un médico?
Si
No
En caso de responder afirmativamente a las preguntas anteriores, amplíenos información sobre las dolencias o enfermedades padecidas, detallando fecha en que comenzaron los trastornos, duración y secuelas si las tuviera:
Datos de la Póliza
Fecha de efecto
La fecha en la que comienza a ser vigente la poliza
Privacidad y seguridad
SÍ,
autorizo acciones comerciales e informativas
sobre productos y servicios, en relación con las finalidades y en los términos descritos
aquí
.
Declaro que
la información y la firma proporcionada en este formulario es veraz, auténtica y corresponde a mi persona
.
Firma
Firma en el cuadrado gris por favor.
Restablecer Firma
Cargando
información enviada correctamente. Gracias!
Enviar información de poliza
